姓名

年级专业

学号

请假时间

联系电话

请假事由

请假课程

班长意见

                                       年     月    日

课程名称

老师意见          签字                 年    月    日

老师意见          签字                 年    月    日

老师意见          签字                 年    月    日

老师意见          签字                 年    月    日

老师意见          签字                 年    月    日

学工组意见

签字           公章                  年     月     日

实习单位

签字盖章

签字           公章                  年     月     日

备注： 一、生小病、楼层值班、参加学校组织的各种社会活动请假（半天之内）：

1.班长意见栏，填写内容情况属实：1请假课程是否属实2请假事由是否属实，如班长本人请假，由团支书代签。不属实签字者追究责任。任课老师意见为最终意见。学工组意见和实习单位签字盖章不需要填写。

2.楼层值班，则按现行做法不变，由学工组统一开出假条。

二、学生有事需要请假（半天以上）

1.班长意见栏，填写内容情况属实，如班长本人请假，由团支书代签。不属实签字者追究责任。任课老师意见栏有多少门课，就必须与多少位老师签字，学工组意见为最终意见。

三、毕业生到工作单位实习需要请假

1. 班长意见栏，填写内容情况属实，如班长本人请假，由团支书代签。不属实签字者追究责任。任课老师意见栏有多少门课，就必须与多少位老师签字，且必须学工组同意才能离校。

2.单位签字盖章之后，该生需要尽快把该表格送还或传真给学工组备案。传真号：0731—4638431